Kembali

Formulir Pendaftaran

Independence Pushbike Race — 8 - 9 Agustus 2026 · sekali isi, langsung terkirim.

1 Data Rider

Nama Lengkap

Nama Panggilan

No. Plat

Nomor favorit rider (1-999). Satu nomor per kelas.

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Tim / Komunitas

No. HP (WhatsApp)

Dipakai panitia untuk konfirmasi & cek status.

Email (opsional)

E-ticket dikirim ke email ini setelah pembayaran terverifikasi.

Akta Kelahiran

Foto/scan akta sebagai bukti tahun lahir. JPG, PNG, atau PDF, maks 4 MB.

2 Kelas

Isi tanggal lahir dan jenis kelamin dulu

Kelas yang sesuai akan muncul otomatis di sini.

3 Pembayaran

Transfer sebesar

Rp 125.000

BCA · a.n. Rika Woelandari

7810084388

Bukti Pembayaran

Screenshot/foto bukti transfer. JPG, PNG, atau PDF, maks 4 MB.

Saya menyatakan data di atas benar, rider dalam kondisi sehat, dan bersedia mengenakan helm serta pelindung selama race. Biaya pendaftaran yang sudah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.

Setelah terkirim kamu mendapat kode pendaftaran — panitia verifikasi maks 1×24 jam.